◎‘건강한 고령화’, 의료재정 건강하게 한다

LG경제연구원 '‘건강한 고령화’, 의료재정 건강하게 한다'


고령화의 속도가 빨라지면서 의료비 부담은 날로 증가하고 있다. 의료비 부담의 증가는 현재의 고령층 보다도 앞으로 노년기에 들어설 현재의 청장년 세대들에게 더 큰 부담과 위기로 다가올 것이다. 건강수명의 연장을 의미하는 ‘건강한 고령화’는 이와 같은 의료재정 위기 극복에 크게 기여할 수 있다. 
  
건강하게 오래 사는 것이 중요한 시대 

의료기술의 발전, 생활 환경의 개선 등으로 한국인의 평균수명은 크게 연장되고 있다. 2009년 기준 기대 여명은 80세(남자 77세, 여자 83세)로, 1970년의 62세에 비하면 무려 18년이나 늘어난 것이다. 그러나 수명이 길다고 해서 모든 사람이 건강하게 살다가 눈을 감는 것은 아니다. 질병이나 부상으로부터 자유롭게 산다는 개념의 ‘건강수명’은 71세로(2007년 기준, WHO), 동일 시기의 기대수명(79세)과 약 8년의 격차가 있는 것으로 나타났다(<그림 1> 참조). 이는 일생 동안 약 8년 동안은 질병이나 사고로 인한 통증, 신체적 불편, 정서적 불안 및 우울감으로 고통에 시달린다는 의미이다. 건강 행태 변화로 만성 질환이 늘어나면서, 과거보다 더 오랜 기간 동안 질병이나 장애를 가지고 사는 경향이 나타나고 있는 것이다. 

오래 살 수 있게 되어도 건강한 삶을 영위할 수 있는 기간은 그렇게 길다고도 볼 수 없기 때문에, 수명 연장에 대한 일반인들의 시각도 무조건 긍정적인 것 같지는 않다. 보건사회연구원의 ‘인생 100세 시대에 대한 국민 인식 및 가치관’ 조사 결과에 의하면, 평균수명이 연장되어 90세 또는 100세 이상까지 사는 것에 대해 축복이라고 응답한 의견은 전체의 29%에 불과한 것으로 나타났다. 

이처럼 노년기가 길어지면서 개개인은 단순한 수명 연장이 아닌 건강수명의 연장을 실현할 수 있도록 건강한 노후를 대비해야 하는 숙제를 안게 되었고, 국가와 사회 차원에서도 국민의 건강 수준을 높이고 새로운 건강 문제들에 대응해 나가기 위해 건강보험 등 의료제도에 대한 개혁 필요성이 높아지고 있다. 
  
날이 갈수록 증가하는 노인 의료비 

평균수명의 증가는 저출산 현상과 맞물리면서 인구 고령화의 속도를 높이고 있다. 2010년 현재 고령화율(65세 이상 인구의 비율)은 11%로 ‘고령화 사회’에 머물러 있지만, 현재의 추세대로라면 2026년경에는 이 비율이 20%를 돌파하는 ‘초 고령 사회’로 진입할 것으로 예측되고 있다. 

이러한 노인 인구의 증가는 의료비 지출로 직결되고 있다. 노인 인구는 고혈압이나 당뇨 등 만성질환에 노출되기 쉽고, 이러한 만성질환은 암이나 심뇌혈관질환 등 중증 질환의 발생 가능성을 높인다. 또한 대개의 만성질환은 완치가 어렵기 때문에 장기간의 의료서비스를 필요로 하고, 이는 의료비 증가의 주 요인이 되고 있다. 

건강보험공단에 따르면 노인 인구는 2010년 전체 건강보험 적용인구(4,900만 명)의 약 10%만을 구성하고 있으나, 이들이 지출한 진료비는 13조 7,847억 원으로 총 금액의 31.6%에 이르고 있다. 2000년부터 2010년까지 건강보험 진료비 지출 추이를 살펴보면 65세 미만의 진료비 증가율은 연평균 11%였지만, 65세 이상 노인의 경우 20%로 월등한 차이가 나는 것을 알 수 있다(<그림 2> 참조). 개인 차원에서 보면, 한 사람이 일생 동안 지출하는 의료비는 약 1억 5천만 원으로 추정되는데, 65세 이상에서 사용하는 의료비는 약 1억 원으로 평생 의료비의 약 65%에 이르는 것으로 분석되고 있다. 이러한 상황은 젊은층이 노년층의 의료비를 보조하는 역할을 할 수밖에 없는 구조를 만들고 있으며(<그림 3> 참조), 미래의 세대로 갈수록 부담은 더욱 증가할 것으로 예상되고 있다. 
  
제도적 변화만으로 의료비 증가 감내 어려워 

고령화로 질병 발생이 늘어나고, 질병에 대한 적정한 치료를 위해 의료비 지출이 늘어나는 것 자체를 문제 삼을 수는 없을 것이다. 그러나 이를 뒷받침할 제도적 여건이 마련되어 있지 못해 개인과 사회가 감당할 수 없는 수준이 된다면, 향후 국민의 건강보장체계에 큰 위기 상황이 닥칠 수밖에 없을 것으로 보인다. 

우리나라의 건강보장체계는 일본이나 유럽의 많은 나라들과 같이, 보편주의적 기조에 기반하여 모든 국민들에게 저렴한 비용으로 표준화된 서비스를 제공하는 ‘국가주도형’ 체제를 지향하고 있다. 그러나 실제 제도의 내면을 살펴보면, 의료서비스의 공급과 관리가 민간에 의해 이루어지는 ‘시장중심형’ 체제가 절충된 형태라고 볼 수 있다. 이를 다시 설명하면, 의료재정 측면에서 우리나라는 건강보험이라는 국가 단일의 재정체계를 운영하고 있고, 모든 의료기관은 건강보험 당연지정제라는 틀 안에서 의료서비스를 공급해야만 한다. 하지만 우리나라 의료서비스의 공급은 주로 민간 의료기관이 전담하다시피 하고 있다. 2010년 기준 60,529개의 전체 요양기관(약국 포함) 중 무려 93%가 민간 기관이다. 

이처럼 비용을 조달하고 관리하는 주체는 공공인데 반해, 서비스의 실질적인 공급은 주로 민간에 의해 이루어지는 현실은 국가의 비용 통제 및 관리 시스템을 제대로 작동시키지 못하고 있다. 공공 재원의 대부분을 차지하는 건강보험은 지출이 급속히 증가하면서 2010년 1조 3천억 원의 적자를 기록하고 있다(<그림 4> 참조). 이와 같은 위기 상황은 고령화와 건강 행태 악화, 의료 욕구 강화 등으로 더욱 심화될 것으로 예측되고 있다. 보건사회연구원의 추계에 의하면, 2009년 GDP의 3%에 불과했던 건강보험 지출은 2025년 6%, 2050년 9% 수준으로 증가할 것으로 예상되고 있으며, 이러한 비용을 감당해 내기 위해서 현재의 재정 충당 방식이 유지된다는 가정 하에, 보험료율이 2025년 11%, 2050년 16% 수준으로 대폭 확대되어야만 할 것으로 추정되고 있다. 
  
‘건강한 고령화’의 의료비 절감 효과 

현재 여기저기서 드러나고 있는 의료제도의 문제점들은 의료비 부담으로 인한 실질적 어려움을 겪고 있는 고령층보다도, 앞으로 곧 고령화와 질병에 마주하게 될 현재의 젊은 세대들에게 더 큰 부담과 위기로 다가올 것이다. 따라서 다음 세대들이 보다 건강하고 풍요로운 삶을 누리게 하기 위해서는, 현 제도의 구조적 문제점을 보완하기 위한 여러 가지 노력들이 절실하게 요구되고 있다. 의료비 증가를 유발하는 지불제도를 개선하고, 의료 재원을 안정적으로 확보하기 위한 방안 등이 이러한 노력들의 일환으로 주로 논의되어 왔다. 그러나 최근에는 이러한 사후적인 개선책보다도, 의료비 지출을 사전적으로 통제하는 예방 정책 및 서비스의 중요성이 대두되고 있다. 사실 의료비 부담에서 벗어나려면 예방과 건강증진을 통해 질병의 발생을 원천적으로 차단하는 것이 가장 최선의 방법이다. 즉 개개인이 나이를 먹더라도 건강하게 늙어갈 수 있는 ‘건강한 고령화(Healthy Aging)’를 유도함으로써, 각종 의료 위기에 대처해 나가고자 하는 것이다. 

건강한 고령화는 평균수명이 늘어날 때 단순히 연령이 증가하는 데 그치지 않고, 생활 환경이나 영양 상태의 질적 개선을 통해 그만큼 건강한 상태로 사는 기간, 즉 건강수명이 함께 늘어난다는 것을 의미한다. Lubitz 등의 연구에 의하면, 기대수명의 증가는 곧 건강한 노인이 증가하는 것이며, 건강하게 사는 노인이 건강하지 않게 사는 노인보다 의료비를 더 적게 사용한다고 하였다. OECD의 연구에서는 건강한 고령화 현상은 주로 30세 이후에서 나타나는 것으로 가정하고 있다. 

노인들은 주로 심혈관계 질환, 암, 호흡기 질환 등으로 괴로움을 겪다가 사망에 이르게 되므로, 운동 및 식생활 개선, 금연 등 예방 및 건강증진 활동이 효과적으로 이루어진다면 질병이나 장애 발생 시기를 최대한 늦출 수 있다. 이처럼 건강한 고령화가 실현된다면 의료비 지출도 자연히 줄어들게 된다. OECD의 연구에서는 노인의 건강상태와 사망에 이르는 시간 등을 조정할 경우, 이로 인한 의료비 절감 효과가 OECD 전체 국가에서 평균적으로 GDP의 0.8%에 이른다고 하였다. 

국내에서도 ‘건강한 고령화’의 의료비 절감 효과가 나타나는 것으로 분석되고 있다. 강성미 등의 연구에 의하면, 2050년의 공공의료비를 추계했을 때 건강한 고령화의 조정 효과는 OECD 평균보다 높은 GDP의 0.9%로 나타나고 있으며, 보건사회연구원의 연구에서도 2050년의 건강보험 급여비 추계 시 건강한 고령화로 GDP의 0.5%가 절감되는 효과가 있을 것으로 전망하고 있다(<그림 5> 참조). 이러한 국내외의 연구 결과들에서 볼 때 건강한 고령화를 통해 적지 않은 규모의 의료비가 절감된다는 것을 확인할 수 있으며, 노인을 대상으로 한 만성질환 예방 및 건강관리사업의 중요성이 얼마나 큰지를 일깨워 주고 있다. 
  
‘건강한 고령화’를 준비하는 선진국들 

건강한 고령화를 위해서는 개개인의 노력이 우선적으로 요구되지만, 지역사회 및 국가의 적극적인 지원이 중요한 역할을 한다는 것이 선진국의 사례 연구에서도 입증되고 있다. 고령화가 우리보다 진전된 선진국들은 지난 수십 년 간 의료비 지출 증가로 인한 어려움을 이미 겪어 왔다. 이를 타개하기 위해 각국 정부는 다양한 의료비 억제 정책 등을 시도하는 동시에, 만성질환 예방과 관리에 중점을 둔 건강증진 관련 정책을 활발히 추진하고 있다. 
  
1. 미국 

미국은 2010년 통과된 의료개혁 법안의 주요 아젠다 중 하나로 ‘예방의학 및 공공보건 강화’를 내세우고 있다. 기존의 치료 중심의 공공보건 시스템을 예방과 건강증진 중심으로 재편하겠다는 것인데, 예방 서비스에 대한 급여 범위를 확대하는 것을 주요 뼈대로 하고 있다. 먼저 질병 예방과 공공보건 시스템의 현대화를 위해, ‘Prevention and Public Health Investment Fund’를 설립하여 서비스 제공 범위의 확대, 유지에 활용하고자 하고 있다. 또한 의료개혁으로 새로이 신설되는 NHIE (National Health Insurance Exchange, 의료보험거래소)를 통해 대부분의 필수 임상 예방서비스를 보험화하려는 계획을 갖고 있다. 메디케어 가입자들에게는 ‘Wellness Visit’에 대해 급여를 보장하고, 개인화된 맞춤 예방 플랜 등의 서비스를 제공할 계획이며, 메디케이드 가입자들에게는 대장암 및 유방암 사전 검사에 필요한 본인 부담금을 폐지하여 저소득층 대상의 암 검사 프로그램을 지속적으로 확대할 예정이다. 메디케어의 ‘Wellness Visit’은 모든 가입자들에게 1년에 1회씩 질병 예방 건강검진을 무료로 받게 하는 프로그램으로, 2011년 1월부터 시행되고 있다. 이 건강검진 프로그램에는 골밀도/유방암/대장암/당뇨 등의 검사가 포함되며, 일부 정밀 검사는 메디케어 환자들이 본인부담금을 내야 하지만 대부분의 기본 검사는 무료로 제공되고 있다. 독감 및 폐렴 예방주사도 1년 1회 무료로 받을 수 있다. 이외에 만성질환 예방 및 계도를 위한 지역사회의 역할을 강화하기 위해서 보조금을 지급하며, 예방과 공공보건의 혁신을 지원하기 위해서 관련 연구 및 캠페인 등에 기금을 지원하는 노력도 병행할 전망이다. 
  
2. 유럽 

2025년경에는 유럽 인구의 1/3이 60세 이상이 될 것으로 예상되는 상황에서, 유럽은 고령자들이 활동적이고 건강한 생활을 유지할 수 있도록 하기 위해 EU 차원에서 다양한 프로젝트를 일찌감치 준비해 오고 있다. 먼저 2006년 EU 국가들의 보건의료체계의 공통적인 가치와 원칙을 담은 성명을 채택하였고, 이후 건강증진과 예방 정책의 체계화 및 개선 작업을 지속적으로 수행하고 있다. 대표적인 활동으로 2011년 출범한 ‘활동적이고 건강한 고령화를 위한 유럽 혁신 파트너십(European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, EIPAHA)’을 들 수 있는데, 이 EIPAHA의 우선적인 목표가 EU의 평균 건강수명을 2020년까지 2년 증가시키겠다는 것이다. EIPAHA는 고령자들의 삶의 질 향상과 효율적인 케어 솔루션을 도출하기 위해, 건강 증진·예방·조기 진단·고령자의 독립적 생활을 위한 보조 등의 영역에서 혁신을 도모하고 있는데 그 내용은 <그림 6>과 같다. EIPAHA은 각 영역 별로 워킹그룹을 결성하여 파일럿 프로젝트를 실행하고 있으며, 각각의 워킹그룹에서는 혁신의 장벽이 되는 요소를 규명하고 이의 해결 방안을 탐색하는 역할을 담당하고 있다. 
  
3. 일본 

평균수명, 고령자 수, 고령화 속도의 세 가지 면에서 세계 제일의 고령화 사회인 일본의 경우, 2010년 고령화율은 23%에 달하고 있으며, 총인구는 줄어드는 가운데 고령자는 계속적으로 증가해 2035년에는 65세 이상 노인이 3명 중 1명에 이를 것으로 예측되고 있다(2011 고령사회백서). 고령자 관련 사회보장비용 부담이 점점 늘어나는 가운데(전체 급여비용의 약 70% 차지, 2007년 기준), 일본에서도 의료비를 줄이기 위해 예방과 건강증진 차원의 노력을 지속하고 있다. 2000년부터 본격 추진된 일본의 ‘건강일본21(제 3차 건강만들기 정책)’은 조기 사망을 예방하고, 치매와 같은 질병 상태의 생활에서 벗어나 건강수명을 연장하는 것을 목표로 삼고 있다. ‘건강일본 21’은 21세기 국민건강의 과제로 고령화의 진행, 생활습관병의 증가, 치매/병상 노인의 증가 등 세 가지를 들고 있으며, 이러한 건강상의 과제를 해결하기 위해 중점 추진 전략으로 생활습관의 개선, 건강의 증진, 질병의 예방 등을 강조하고 있다. 특히 ‘건강일본21’에서는 건강수명 및 삶의 질(QOL)과 관련된 지표를 수치화하여 모니터링하도록 되어 있으며, 국가 전체의 수치뿐만 아니라 도도부현, 시정촌 단위에서도 비교할 수 있도록 지원하고 있다. 즉 광역자치단체에서 기초자치단체에 이르기까지 각자 수립한 계획 하에 활동하고 있으며, 정부 조직뿐 아니라 민간 보험회사, 보건의료서비스 제공자, 교육단체, 봉사단체 등과의 협력을 통해 전국민이 하나가 된 건강만들기 운동을 추진하고 있다. 
  
‘건강한 고령화’ 실현을 위한 과제 

우리나라의 경우 과거 급성질환 중심으로 보건의료서비스 제공의 양적 확대에 집중해 왔던 정책의 중심이 1995년 국민건강증진법 제정을 계기로 질병의 예방과 건강증진을 중시하는 방향으로 조금씩 변화되고 있다. 그러나 정책에서 명시하는 건강증진 분야의 범위 제한, 저조한 예산 지출 등으로 인해 증가하는 만성질환을 효과적으로 통제하는 데 어려움을 겪고 있다. 실제로 국가(주로 보건소)에서 수행하는 건강증진 사업은 예산의 부족으로 사업 대상자의 2~3% 정도만을 커버하고 있어 실효성이 매우 낮은 수준이다. 

따라서 예방과 건강증진 사업을 효과적으로 수행해 나가기 위해서는 제도적 인프라를 체계화함과 동시에, 필요 재원을 확보하기 위한 노력도 병행되어야 할 것이다. 또한 공공부문만의 참여로는 원활한 사업 수행이 어려운 현실을 감안하여, 민간 서비스업체와의 파트너십을 통해 다양한 건강증진 사업에 민간이 참여할 수 있는 환경을 조성해 나가야 할 것이다. 
  
● 예방 및 건강증진 효과 높은 프로그램 발굴 

과거에 수행되어 온 국가 주도의 예방 및 건강증진 사업의 경우 대부분의 중점 과제가 목표치에 크게 미달하는 것으로 알려져, 그 실효성에 대한 문제가 지속적으로 제기되어 왔다. 따라서 앞으로 추진될 사업의 성과를 이끌어 내기 위해서는, 달성 가능한 목표를 설정하고 그에 맞는 실행 및 모니터링, 사후 평가 체계를 수립하는 것이 중요하다. 예방이나 건강증진 등의 사업은 그 속성 상 장기적인 효과 평가에 어려움이 있으므로 이를 측정하고 평가하기 위한 방법론(비용편익분석 및 비용효과분석)의 개발이 뒤따라야 할 것이며, 평가의 근거가 될 수 있는 근거 자료 수집 및 축적을 위해서도 노력을 기울여야 할 것이다. 
  
● 사용자 참여 유도할 수 있는 통합서비스 개발 

유럽 EIPAHA의 활동에서도 보면 서비스 활성화의 큰 장벽으로 작용하는 요인 중 하나가 각각의 서비스 통합이 제대로 이루어지지 못하기 때문인 것으로 나타나고 있다. 통합서비스의 부재는 사용자들의 참여를 충분히 유발하지 못하고 결과적으로 관련 서비스 분야의 성장을 저해하는 결과로 이어지고 있다. 따라서 만성질환 관리와 예방, 건강증진 등에 필요한 다양한 서비스를 통합적이고 지속적으로 제공할 수 있도록 서비스 모델을 개발하고 제공할 수 있어야 할 것으로 보인다. 특히 이러한 통합서비스는 한 곳에서 제공받을 수 있도록 최대한 접근성을 확보해야 할 것이며, 서비스 급여 체계 또한 함께 고안되어야 할 것이다. 그리고 이러한 서비스는 가능하면 사용자가 살고 있는 지역사회 내에서 전달할 수 있도록 하여 지역사회의 책임을 강화시키고 궁극적으로 지역 복지를 활성화해 나갈 필요가 있다. 
  
● 관련 재원의 확보 

예방과 건강증진 등에 소요되는 추가 재원 확보 방안을 검토할 필요가 있다. 우리나라는 2002년부터 담배에 부과하는 건강증진기금이 이러한 역할을 하고 있으며, 이미 선진국에서는 담배뿐 아니라 술이나 휘발유 등의 건강 위해 요소에 세금을 부과하는 등의 다양한 방안을 활용하고 있다. 프랑스는 주류에 목적세를 부과, 직접적인 건강보험 재원으로 확보하고 있으며, 대만도 주류에 부과되는 세금 중 일부를 건강보험 재정으로 지원하는 방안을 추진 중이다. 
  
● 서비스 공급 역할의 분담 

질병 치료의 경우 의료인이 중심이 되어 서비스를 전담하는 방식을 취할 수밖에 없다. 그러나 예방이나 건강증진과 같이 다양한 전문가의 도움이 필요한 영역에서는 민간 혹은 지역사회가 주체가 되어 서비스 모델을 개발하고 실행해 나가는 것이 효율적일 것으로 보인다. 빈곤층의 고령자 계층에게는 최소 비용으로 정부가 서비스를 공급하고, 중산층 이상의 계층은 민간의 공급 주체가 그 역할을 담당하도록 하며, 이들 사이에 있는 중간 계층에게는 지방자치단체가 주체가 되어 저렴하고 양질의 서비스를 자율적으로 제공하는 형태의 역할 분담이 가능할 것으로 보인다. 예방과 건강증진 사업에 민간의 참여 폭을 확대시키는 것은 세계적인 추세이며, 이와 관련하여 이미 정부가 추진하고 있는 건강관리서비스의 제도화에도 좀더 박차를 가할 필요가 있을 것으로 보인다.  <끝>